Poursuivant les réflexions entreprises à l'automne 1994 dans le secteur de la médecine d'urgence ambulatoire, le groupe de travail du Conseil national de la consommation a examiné plus particulièrement les points suivants :
Le groupe de travail s'est ainsi placé dans le prolongement de l'avis d'étape adopté à l'unanimité des deux collèges lors du C.N.C. plénier du 28 novembre 1995 publié au Bulletin officiel de la concurrence, de la consommation et dé la répression desfraudes du 28 décembre 1995.
Il convient, tout d'abord, de constater que si, initialement, le groupe de travail devait analyser essentiellement les prestations (au sens large) en matière d'intervention d'urgence, le déroulement des travaux a conduit le groupe à se pencher sur les modalités d'intervention des groupements d'urgendstes, ainsi que sur le contrôle et la certification des in erventions, des maténels et des coûts.
Au cours des séances de travail, cene notion s'est considérablement élargie, du fait notamment que l'ensemble des représentants des professionnels, tant syndicaux qu'ordinaux, a réaffirmé que " I'intervention d'urgence " devait être assurée par la totalité du corps médical.
Ceci a pu notamment se mesurer dans les recommandations votées lors du précédent rapport, faisant obligation à tous les médecins d'indiquer à qui s'adresser en cas d'absence et de prévoir une plus grande publicité donnée pour les " services de permanence de soins et d'urgence ".
De même, le précèdent rapport avait souligné la volonté partagée par les représentants des deux collèges d'aboutir à des résultats répondant réellement aux attentes légitimes des usagers. Les travaux se sont poursuivis dans le même état d'esprit sur des sujets nécessitant des évoluùons culturelles et des changements de comportement.
Le groupe a souhaité faire acter, sans tarder, l'état d'avancement des travaux par le C.N.C. plénier. Ceci ne signifie pas que ce rapport fixe un terme aux réflexions engagées notamment dans le domaine de la cerùficahon.
En effet, la situation du secteur de la santé est au centre des préoccupations prioritaires des pouvoirs publics. A cene occasion la nécessité est apparue aux deux collèges de faire connaître tant l'avancement de leurs réflexions communes que les recherches engagées par chacun d'eux en vue d'aboutir à des proposidons dont le seul souci est une meilleure qualité et une plus grande transparence des services proposés.
Le contenu de la certification de qualité des services d'urgence
Les associations de consommateurs ont, au fil des années, pris conscience de la nécessité d'une plus grande transparence dans les relations qui s'établissent entre des professionnels et des acheteurs.
Cela impose d'être informé en temps utile de la nature et du prix des prestations proposées par un service bien identifié.
Cette démarche a été prise en compte avec succès d'abord dans le secteur des produits puis étendue au domaine des services par la loi no 94442 du 3 juin 1994 et le décret d'application né 95354 du 30 mars 1995.
Les professionnels, sur un plan de principe tout d'abord, considèrent que l'amalgame fait par la loi n°94442 du 3 juin 1994 entre les produits et les services est à replacer dans son contexte de pression du cadre international tant de l'Uruguay Round, pour qui la notion de service était uniquement les " services marchands ", le monde anglosaxon ignorant totalement la notion de " prestation intellectuelle " et à plus forte raison de " professions libérales ", qui étaient classées dans le " business services " à " activités par défunitions commerciales " que dans les mêmes pressions exercées sur l'Union européenne par des conseillers de même formation anglosaxonne, comme par exemple le conseiller Van Miert.
Les professionnels tiennent une fois encore à anirer l'attenhon des consommateurs sur les particularités du service libéral à visage humain, spécificité de la France, et, notamment en la matière qui nous concerne, il convient de rappeler que la France est un des rares pays au monde où se pratique la visite à domicile.
A trop vouloir assimiler les prestations intellectuelles se rapportant à l'homme à des produits marchands, on risque de tuer la qualité humaine de ces prestations.
Ceci pour indiquer que l'amélioration des prestations ne passe pas de façon systématique par des réglementations contraignantes obligatoires.
Le groupe de travail n'a pas pour mission de bâdr dans le détail un référendel, mais il appelle l'anention des pouvoirs publics et de tous les partenaires concernés sur l'opportunité de se donner les moyens d'étudier la faisabilité d'une norme auprès de l'Afnor.
L'élaboration d'un référentiel de qualité en matière de médecine d'urgence soulève aussi des interrogabons multiples en raison de la notion même d'urgence et surtout de la grande hétérogénéité des situations.
Pour le consommateur citoyen, il est important d'avoir. en tout lieu et en toute circonstance, une réponse adaptée reposant à la fois sur des personnels qualifiés formés pour cela et des équipements perfonmants d sponibles et fiables (réseaux de communication, équipements des véhicules et des valises sanitaires, etc.).
De manière schématique, il convient dès à présent de préciser que le contenu minimal de la certification devra appréhender deux points principaux complémentaires et indissociables dont la symbiose permanente s'impose, à savoir :
La certification des structures de réponse aux appels et de leur coordination avec une fonmation des médecins régulateurs et un devoir de conseil approprié reposant sur des engagements détaillés. Le consommateur qui fait appel à une structure d'urgence doit pouvoir s'appuyer sur un opérateur qui a une connaissance affirmée de toute la filière disponible à mettre en œuvre, comme les points de départ des acteurs de l'urgence, des capacités de mobilisation d'une zone définie en moyens humains et matériels ;
La certification des structures d'urgence et de la foumation adaptée des intervenants sur le terrain repose sur l'existence effective et la disponibilité des moyens nécessaires pour assurer l'efficacité et la qualité de la réponse attendue dans le secteur de la médecine d'urgence ambulatoire. Cela impose une définition très détaillée des types de matériel médical et technique nécessaire.
Il convient de rappeler, dès à présent, que la certification suppose la mise en place de dispositifs de contrôle et d'évaluahon extérieurs permenant de s'assurer de l'applicaùon effechve de l'ensemble du cahier des charges et des caractéristiques certifiées. La spécificité du secteur devrait conduire à la mise en place d'une structure de règlement des litiges dans des conditions de compétence et de garantie d'impartialité.
Pour conduire les futurs travaux inscrits dans cene démarche, il est nécessaire de construire un référentiel de définition de l'activité d'urgence.
Les professionnels font des propositions devant amener aux souhaits des consommateurs, mais par des moyens différents.
La qualification des médecins :
Considérant l'engagement de l'ensemble de la profession médicale à prendre en compte " I'urgence ", le groupe des professionnels a faut sienne la proposition faite par le représentant du conseil de l'ordre demandant que la formation à l'urgence soit obligatoirement inscrite dans les programmes des études universitaires médicales, avec contrôle des connaissances, et qu'un stage obligatoire en service d'urgence soit imposé à tout médecin avant sa soutenance de thèse.
Cette proposidon doit permettre à terme de donner au corps médical tout entier la possibilité de répondre aux situations d'urgence en n'importe quel point du territoire national.
En anente de cette " universalité ", la formahon à l'urgence doit être accrue dans les propositions de fonmation continue mises à disposition des praticiens.
C'est pourquoi cette proposihon est prise en compte par l'ensemble des deux collèges du C.N.C., qui appuie toutes les démarches en ce sens auprès de chacun des différents ministères concernés.
Pour aborder cette question, le groupe de travail s'est appuyé sur I'évolution des comportements dans ce secteur depuis la publication de l'ordonmance du 1erdécembre 1986.
Les associations de consommateurs ont pour préoccupation constante l'information préalable des usagers et demandent que le montant des honoraires soit affiché, afin d'éviter des litiges.
Il est utile de rappeler quelques points, à savoir :
L'arrêté du 3 décembre 1987 relatif à 1'information du consommateur sur les prix précise que les prix de toutes prestations doivent faire l'objet d'un affichage dans les lieux où la prestation est proposée.
Par ailleurs, des consultations avec l'ensemble des professionnels du secteur de la santé ont abouti en juin 1985 à 1'engagement d'imformer les consommateurs préalablement à la prestation sur :
Les participants se doivent également de tenir compte de l'autre groupe de travail ad hoc lancé le 23 janvier 1996. et appelé à améliorer les conditions d'affichage des honoraires médicaux dans leur globalité.
De ce fait, dans le présent avis, il sera fait uniquement mention des recommandations concernant le secteur des urgences médicales.
Il convient aussi de relever que les représentants des deux collèges ont estimé nécessaire de s'en tenir au mandat du groupe de travail a de ne pas ouvrir de débat sur les approches économiques de ces questions, notamment sur la justification des honoraires libres et les conséquences de la mise en œuvre du plan de réforme de la sécurité sociale décidé par le Gouvernement.
Comme lors des travaux précédents approuvés par le C.N.C., les deux collèges sont revenus sur la question de tarification des actes d'urgence et ont souhaité majoritairement une application systémaùque du tarif conventionnel. En effet, le patient n'a pas, dans ces circonstances, des possibilités de choix et il ne doit pas dépendre du secteur habituel d'activité du médecin appelé.
Le collège professionnel s'oppose toutefois à l'adoption de la mesure tant que n'est pas adoptée une nomenclature d'urgence.
Si l'application du tarif conventionné semblait aller de soi pour le conseil de l'ordre, les constatations relevées au cours des débats et par diverses enquêtes effectuées par les membres du groupe, et notamment des professionnels. ont montré que la réalité est tout autre. En outre, les professionnels se sont anachés à indiquer que, notamment en ce qui concerne les praticiens libéraux, la " prise de garde " avait une incidence non négligeable sur les services dus à leur clientèle de cabinet ou de visite et qu'il devait en être tenu compte dès lors que l'on allait rentrer dans un système d'obligation.
Il est donc fondamental que des dispositions soient prises pour rappeler de façon claire et incontournable la conduite du médecin de service de garde intervenant en urgence.
Le groupe de travail, à la demande des professionnels, a souhaité voir menre en place une nomenclature spécifique des actes accomplis en situation d'urgence.
Le collège consommateur n'est pas opposé à cette proposition sous réserve que ce dispositif ne soit pas un obstacle à l'accès aux soins d'urgence des consommateurs (conditions de prise en charge, modalités de paiement...).
En ce qui concerne les affichages et information concernant les tarifs, il y a égalité de vue entre ce groupe et le groupe ad hoc sur les honoraires, sous réserve de voir ajouté à l'affichage la codification spécifique des actes d'urgence susmentionnés, dès lors qu'elle sera appbcable.
En conclusion de ce second rapport, et avant de passer
aux proposihons communes aux deux collèges auxquelles il donne lieu,
il faut noter que ces échanges, ces réflexions, ces proposihons
s'inscrivent dans la durée et qu'il est nécessaire que le C.N.C.
se donne les moyens d'un suivi à long terme de ce secteur en pleine
évolution.
Avis du Conseil national de la consommation sur la médecine d'urgence ambulatoire
Propositions
Le Conseil national de la consommation demande
1. Pour la formation
L'avis a été adopté à
l'unanimité des deux collèges lors de la séance
plénière du C.N.C. du 11 juin 1996.
Avis du Conseil national de la consommation relatif à l'information du consommateur sur les honoraires médicaux
Le bureau du C.N.C. a adopté le 19 octobre 1995 un mandat donnant mission à un groupe de travail d'étudier, conformément aux textes en vigueur, les modalités selon lesquelles l'information des tarifs des honoraires médicaux pouvait être organisée et rendue obligatoire.
Ce groupe de travail a été réuni sous la présidence de Mme Dux, responsable de la prescnption libérale et hospitalière au bureau Affaires sociales et santé.
Il convient de souligner d'emblée que ces travaux ont été constructifs, chacun s'accordant sur l'intérêt d'atteindre l'objectif fixé.
Au cours des débats, les représentants des associations de consommateurs ont rappelé notamment l'accord passé au niveau du C.N.C. sur I'affichage des prix par la profession médicale dans les salles d'attente et ont fait remarquer qu'il n'était appliqué qu'exceptionnellement. Ils ont fait valoir qu'il existait un véritable déficit d'information pour ce qui concerne les tarifs des honoraires, y compris dans le secteur hospitalier, qu'il convenait de combler.
S'agissant du secteur libéral qu'il a été convenu d'aborder immédiatement, compte tenu des différentes discussions dont il a déjà fait l'objet, ils ont particulièrement insisté sur la nécessité pour les consommateurs de disposer d'une information claire avant de franchir la porte du cabinet.
Par ailleurs, ils ont soulevé le problème de l'information sur les tarifs des spécialistes, lorsque les consommateurs leur sont adressés par un confrère et celui des modes d'exercice particuliers.
Enfin, ils ont fait observer que le rôle du conseil de l'ordre était méconnu et regrené qu'il ne puisse être saisi ni par le ministre chargé de la consommation ni par les associations de consommateurs.
Les représentants des professions médicales ont mis en avant le caractère particulier de leurs prestabons, leur multiplicité.
Ils ont rappelé qu'ils sont astreints au respect des règles fixées par le code de déontologie, le conseil de l'ordre, la convention méd cale.
Le représentant de l'ordre a fait état des sanchons encourues qui vont du blâme à la suspension pour les médecins qui font l'objet d'une plainte et a produit des éléments chiffrés.
L'administration a produit les résultats d'une enquête relative aux honoraires médicaux menée par quinze directions départementales permenant de tirer deux conclusions :
La C.N.A.M. a indiqué qu'une enquête était en cours sur les honoraires des médecins en achvité privée à l'hôpital.
Après avoir rappelé qu'un médecin doit répondre à toute demande d'information préalable et d'explicahon sur ses honoraires, le coût d'un traitement, le représentant du conseil de l'ordre a produit un document pouvant être utilisé pour afficher dans les salles d'attente, établi avec les représentants de la Confédération des syndicats médicaux français.
Les associations de consommateurs quant à elles, ont suggéré que la publicité des tarifs et honoraires médicaux soit assurée :
Après avoir débattu de chacune des proposit ons, il a été décidé qu'un texte d'arrêté reprenant les points d'accord serait rédigé par l'administration et soumis au groupe de travail.
III. Le projet d 'arrêté
Le texte soumis au groupe de travail arrête :
1. Le principe de l'affichage pour les praticiens dans les salles d'attente, des indications suivantes :
Enfin, pour les praticiens non conventionnés, que les remboursements s'effectuent sur la base du tarif d'autorité.
2. L'affichage sur la plaque professionnelle du secteur d'appartenance conventionnelle à la faveur de toutes les nouvelles installations et à la faveur de l'installahon des nouvelles plaques.
3. L'obligation d'informer, sur simple demande, les consommateurs sur les tarifs et bases de remboursement, lors de la prise d'un premier rendezvous.
Le groupe de travail a jugé ce texte satisfaisant dans l'esprit et dans la forme.
L'avis a été adopté à
l'unanimité des deux collèges lors de la scance
plénière du C.N.C. du 11 juin 1996.