Rapport du Conseil national de la consommation - 1996
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Rapport du Conseil national de la consommation sur l'information du consommateur dans le secteur de l'esthétique médicochirurgicale
Rappel du mandat (conféré par le bureau du C.N.C. dans sa séance du 6 mars 1995) :
" La chirurgie esthétique est un secteur particulier des activités de santé : les dépenses ne sont généralement pas prises en charge par la sécurité sociale d les tarifs sont libres. L'entente contractuelle sur le résultat attendu de l'acte chirurgical place le prehcien dans une obligation de résultat. La jurisprudence fait en outre obligatùon au praticien d'informer son patient sur tous les risques encourus, y compris les risques exceptionnels.
" La chrirurgie esthétique doit donc mettre en œuvre les moyens d'assurer l'information complète du consommateur sur le contenu, le niveau et le montant des prestations, conformément à l'article 28 de l'ordonnance no 861243 du I1erdécembre 1986, repris par 1'anicle L. 1133 du code de la consommation.
" Compte tenu de la spécificité du secteur, il est souhaitable qu'un groupe de travail spécialisé du Conseil national de la consommation étudie les problèmes qui se posent dans ce secteur au consommateur, notamment les modalités selon lesquelles cette information peut être formulée et portee à la connaissance du consommateur, par exemple sous forme d'un contrat type rendu obligatoire par la réglementation. "
Dans un monde où une grande impor ance est accordée à l'image et à l'apparence des personnes, le secteur de l'esthétique, et plus précisément celui de la chirurgie esthétique, connait un fort développement. Ce dernier peut être évalué notamment par la multiplication des moyens de communication publicitaires.
Le constat actuel réalisé dans le secteur de la chirurgie esthétique fait apparaïtre l'existence de divers problèmes qui sont exposés dans le présent rappon.
Après s'être réuni neuf fois le groupe de travail du C.N.C. propose des solutions de nature à améliorer l'information et la protection des consommateurs ou personnes examinées dans l'avis annexé au présent rappon.
En effet, la chirurgie esthétique ne diffère en rien des autres domaines chirurgicaux en tant qu'acte chirurgical, cependant, par sa pratique, ses indications et ses rapports avec les médias, elle se différencie des autres spécialités et affirme sont originalité.
La chirurgie esthétique est en effet un secteur particulier des acùvités de santé dès lors qu'elle a non pas pour objet de guérir une maladie organique ni de rétablir une fonction physiologique, mais de modifier l'aspect extérieur de l'individu. Contrairement aux autres domaines de la chirurgie, la chirurgie esthétique s'adresse à des personnes saines detn'a donc pas pour objet de donner des soins.
Les dépenses ne sont généralement pas prises en charge par la sécurité sociale et les tarifs sont libres.
Comme les autres médecins, le chirurgien esthéhque est soumis à une obligation de moyens en mahère de soins. En revanche, il est soumis, selon la jurisprudence du fond, quant à la " géométrie de l'intervention ", à une obligation de moyens renforcée pour obtenir le meilleur résultat possible.
Le praticien a également l'obligation d'informer la personne examinée sur tous les risques encourus, y compris les risques excephonnels, en vue d'obtenir un consentement libre et éclairé.
Or une enquête de la D.G.C.C.R.F. réalisée au cours du deuxième trimestre 1993 a fait apparaître des problèmes relatifs à
Cette carence dans l'information du consommateur a également été constatée par cenaines organisations de consommateurs.
1.1. Le cadre législatif et réglementaire
1.1.1. Les règles régissant la profession
1.1.2. Les règles relatives à la sécurité de l'intervention
1.1.3. Les règles relaùves à l'information et à la protection du consommateur
1.2. Le cadre jurisprudentiel
Aprés avoir examiné les problèmes posés dans le secteur de l'esthétique, le groupe de travail a émis diverses propositions présentées dans I'avis annexé au présent rapport.
Celles- ci visent à améliorer tant la sécurité du consommateur que son infol nation et à assainir quelque peu une profession qui est exercée par certai ns comme un véritable commerce.
2.1.1. La reconnaissance de l'esthétique en général
Le groupe de travail a constaté que, selon l'état actuel de la législation relaùve à la santé publique, l'esthétique en général n'est pas prise en compte. En effet, le code de la santé publique envisage les actes à visée de diagnostic, de prévention ou à visée thérapeutique alors que l'esthétique concerne l'homme sain.
Selon le ministère de la santé, une commission ad hoc créée en son sein mène une réflexion sur ce domaine afin notamment de définir I'esthétique. Esthétique, dont il faut souligner qu'elle a deux composantes : chirurgicale et médicale, diversement imbriquées dans l'exercice courant. A ce propos, le mandat donné au groupe de travail est limité à la chirurgie, mais poser le problème de l'esthétique et vouloir apporter un remède aux importantes dérives constatées implique d'aborder aussi I'étude du versant médical, dans la mesure où certaines des règles proposées pour la chirurgie pourraient au moins en partie être applicables en médecine esthétique.
Cela suppose d'indispensables adaptations, car les problèmes se posent différemment de la chirurgie, ne seraitce que par le faible coût de la plupart des techniques traditionnelles utilisées par exemple en dermatologie et de leurs conséquences médicolégales très faibles
Il conviendra de poursuivre ultérieurement la réflexion sur ce point.
La reconnaissance expresse par le législateur de l'esthétique en général s'avère donc nécessaire afin de mieux encadrer les pratiques relaùves aux actes de médecine ou de chirurgie esthétique.
Le groupe de travail s'est également interrogé sur la portée des disposidons de l'article 163 du code civil (issu de la loi n° 94653 du 29 juiDet 1994 relaùve au respect du corps humain) selon lesquelles " il ne peut être porté atteinte à l'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité thérapeutique pour la personne ". Selon la lettre même de cet article, les actes de chirurgie esthétique sont proscrits.
Il apparaît aux deux collèges que cette lecture au sens strict rendrait leur travail sans objet et devrait entraîner des poursuites immédiates contre tous les professionnels ! Cette loi a en fait des objectifs bien différents sur lesquels il n'est pas utile de s'étendre. Au surplus, la démarche consistant à vouloir modifier son apparence n'est pratiquement jamais frivole, mais bien en rapport avec quelques irrégularités de la nature, qu'on peut trouver légitime de corriger si cela est possible. Les chirurgiens se font d'ailleurs habituellement une règle de récuser des demandes ne leur apparaissant pas motivées par une disgrâce objective.
2.1.2. Le renforcement de la sécurité des consommateurs
La sécurité des consommateurs dépend de la qualification professionnelle du praticien et de la sécurité des matériels et des établissements dans lesquels l'intervention va être pratiquée.
La forrnation et la qualification professionnelle du médecin :
Selon l'article 70 du code de déontologie médicale : " Tout médecin est, en principe, habilité à praùquer tous les actes de diagnosùc, de prévendon et de traitement. Mais il ne doit pas, sauf circonstances exceptionnelles, entreprendre ou poursuivre des soins ni formuler des prescriphons dans les domaines qui dépassent ses connaissances, son expérience detles moyens dont il dispose. "
Tout médecin peut, a priori, sous les réserves susindiquées, pratiquer tout acte en vertu de l'omnivalence du diplôme.
La compétence en chirurgie plastique et reconstructrice a été créée au niveau du Conseil national de l'ordre en 1973. Elle est devenue " chirurgie plastique reconstructrice et esthétique " en 1989. Son enseignement s'est individualisé en 1983.
Actuellement, il y a donc deux sortes de spécialistes en chirurgie plastique reconstructrice et esthétique :
Selon l'Académie nationale de médecine, dans son rapport sur la chirurgie esthétique adopté lors de sa séance du 15 février 1994 : " L'exercice habituel de la chirurgie esthétique, a fortiori la mention de cette spécialité sur du papier à entête, est donc en contradiction formelle avec le code de déontologie si le médecin n'est pas titulaire de la spécialisation en " chirurgie plastique reconstructrice et esthétique " reconnue par le conseil de l'ordre des médecins ou d'un D.E.S. de cette spécialité. "
Or, selon certaines statistiques, sur environ 4 000 médecins pratiquant la médecine et/ou la chirurgie esthétique, 550 sont reconnus compétents en chirurgie esthétique par le conseil de l'ordre des médecins.
L'enquête de la D.G.C.C.R.F. a effectué un constat équivalent : sur 54 chirurgiens rencontrés, la compétence de seulement 13 d'entre eux était reconnue par le conseil de l'ordre.
Force est cependant d'admettre qu'on ne peut réfuter la compétence professionnelle réelle d'un certain nombre de ces médecins issus de disciplines diverses et qui ont parfois été les promoteurs de nouvelles techniques. En ce qui concerne la chirurgie proprement dite, il n'y a pas à écarter de l'esthétique les spécialités médicochirurgicales qui, dans leur domaine, sont naturellement confrontées avec des problèmes relevant de l'esthétique. L'enseignement traditionnel comporte depuis toujours I'apprentissage des techniques nécessaires et on ne peut que reconnâître l'existence d'une compétence esthétique découlant de l'obtention de la qualification en dermatologie.
On peut donc retenir qu'il y a actuellement une spécialité de chirurgie esthétique incontournable, car la seule à pouvoir en faire état en usage quasi exclusif, et d'autres spécialités dont le domaine naturel comporte une part d'esthétique médicale etlou chirurgicale, qui ont vocation à en assumer l'exercice pour autant qu'elles restent dans les limites du champ normal dévolu à leur activité.
Les représentants des professionnels et des consommateurs ont longuement débattu sur la nécessité de clarifier les règles relatives à l'exercice de cette spécialité et sur leur contrôle.
Dans l'immédiat, il importe bien de définir aussi exhaustivement que possible les limites de l'esthétique en général. Préciser quelles sont les spécialités déjà normalement concernées. Les commissions de qualificahon peuvent certainement jouer un rôle pour reconnaître d'autres professionnels indiscutablement compétents.
Pour l'avenir, le problème est de définir si la médecine esthétique deviendra une compétence ou une spécialité ou si chaque spécialité comportant une part d'esthéùque sera reconnue compétente dans son domaine. La spécialité ne pouvant être obtenue que par l'internat, cela ne peut concerner que quatre ou cinq spécialités, car on ne peut envisager de n'apprendre que la chirurgie esthétique à un étudiant, ou la médecine esthétique sans avoir des connaissances importantes sur la peau. Il ne serait d'ailleurs sans doute pas sain de former des médecins exclusivement dédiés à l'esthétique.
Les compétences peuvent s'acquérir hors internat, mais le problème demeure de l'inadéquation des connaissances. Aucune technique médicale ou chirurgicale n'est une fin en soi. Son uhlisation implique une connaissance approfondie de la pathologie pour ne pas méconnaître ce qui est pathologique et ne l'est pas.
Compte tenu du développement de cette nouvelle discipline, la bonne alternaùve serait sans doute de renforcer l'enseignement de la parde esthétique de chacune des spécialités déjà concernées.
La sécurité des matériels utilisés :
Les produits et matériels couramment utilisés en matière d'esthétique ne sont pas systématiquement soumis à homologabon, procédure prévue à l'arùcle L. 6651 du code de la santé publique, préalablement à leur mise sur le marché, dès lors qu'ils n'ont pas un usage préventif, diagnostique ou thérapeutique.
il en est ainsi, par exemple, de certains matériels prothétiques ou des produits utilisés pour le comblement des rides.
Les représentants des consommateurs ont dénoncé une telle situation. Le secteur de l'esthétique ne doit pas échapper aux règles de sécurité et de santé publique au morif que la personne opérée est saine et non pas malade.
En outre, le groupe de travail s'est interrogé sur l'application aux matériels utilisés des dispositions des articles L. 665 3 et suivants du code de la santé publique relaùves aux disposiùfs médicaux transposant en droit français la directive communautaire 93/42/CEE du 14 juin 1993. Ce texte prévoit uniquement la nécessité d'obtention du marquage CE, marquage attestant du respect des exigences essentielles de sécurité.
Le groupe s'est interrogé sur le point de savoir si les dispositifs et matériels à visée esthétique étaient couverts par la direcùve. I1 a conclu à la nécessité de saisir la Commission de l'Union européenne afin de déterminer si un produit utilisé exclusivement en esthétique est couvert par la directive concernant les dispositifs médicaux.
La sécurité des établissements pratiquant exclusivement la chirurgie esthétique :
L'enquête de l'administration a également révélé que des actes chirurgicaux, tels que la liposuccion, étaient réalisés par des médecins dans leur cabinet alors que, pour la sécurité des patients, ceuxci devraient être effectués au sein d'un établissement.
En tout état de cause, tout praticien doit respecter les disposidons relatives à la sécurité anesthésique prévues par le décret du 5 décembre 1994. Le groupe s'est interrogé sur le respect de ces dispositions.
Les établissements de santé, publics ou privés, doivent obtenir une autorisation préalable à leur ouverture, selon les dispositions des articles L. 7111, L. 7112 et L. 7128 du code de la santé publique.
Le groupe de travail a déploré que les établissements dans lesquels sont exclusivement prahqués des actes de chirurgie esthétique ne soient pas soumis à une telle obligation et, en conséquence, aux contrôles des inspecteurs de la santé.
Selon le représentant du ministère de la santé, le domaine d'application des textes précités sera élargi aux acùvités de chirurgie esthétique, à l'exception des contingences quantitatives quant au nombre de lits, c'estàdire au schéma d'organisation sanitaire. Une telle activité sera alors encadrée et pourra faire l'objet de contrôles.
2.1.3. La responsabilité du médecin
Les représentants des consommateurs ont évoqué la question des recours en responsabilité, impliquant la nécessité pour le consommateur de connaître les intervenants (chirurgiens et anesthésistes) par le biais du devis et de la facture remise après l'intervention.
Les représentants des professionnels ont soulevé la question de la différence existante en matière de prescriphon de la responsabilité du médecin et de celle des fabricants. La prescription de la responsabilité du médecin est de trente ans, alors que celle des fabricants est de dix ans, à compter de la manifestation du dommage ou de son aggravation.
Il y a là un problème fondamental qu'il faudra bien résoudre, car l'honnêteté intellectuelle, pour autant qu'elle ait droit de cité, ne peut admettre que le chirurgien nullement impliqué dans la fabrication du produit puisse devenir responsable lorsque cesse la responsabilité du fabricant. Cela ressemble à un déni de justice. De plus, il implante ce matériel " à la demande " du pabent. Il serait normal qu'on admette, comme en matière de prothèse de hanche, qu'il peut y avoir des complicahons au bout de tant d'années (usure du matériel) et donc, éventuellement, une obligation d'échanger le matériel.
Pour les représentants des consommateurs, il n'est pas question de diminuer cette durée. Seule l'augmentation de la durée de la responsabilité des fabricants est envisageable. Si la responsabilité des médecins était réduite à dix années, les consommateurs ayant subi, par exemple une implantation d'un matériel prothétique se révélant défectueux pour la santé audelà de dix ans seraient alors démunis de tout recours. Or l'actualité a démontré qu'il ne s'agissait pas d'une hypothèse d'école.
Le groupe de travail a également examiné la nature de la responsabilité du médecin à l'égard du consommateur. Le groupe a pour cela, audit onné un jurisconsulte spécialisé dans le domaine du droit médical. Selon ce dernier, le médecin est soumis à une obligation de moyen quant aux soins pratiqués. En revanche, selon une tendance de la jurisprudence du fond, en ce qui concerne " la géométrie " de l'intervention le chirurgien est tenu à une obligation de moyens renforcée.
Lorsque des photos retouchées ou une simulation informatique sont présentees à la personne examinée, celleci en attend une adéquation absolue avec le résultat postopératoire. Pour le collège professionnel il est évident que cette perfection est rigoureusement impossible, du fait des paramètres biologiques non maîtrisables impliqués dans les processus de réachon et de cicatrisation hssulaires. L'expression " géométrie " de l'intervention n'implique nullement une reproduchon strictement exacte d'un idéal qui peut d'ailleurs n'être pas identique dans l'esprit du patient et dans celui du chirurgien, mais plutôt le respect général de la forme de la correction souhaitée. A l'impossible perfection, nul ne peut être tenu, mais en revanche, il est normal et nécessaire que l'intervendon aboutisse à une amélioration aussi importante que possible, dans le sens souhaité et défini préalablement à l'intervention. De ce fait, des promesses formelles ne peuvent être susceptibles d'entraîner une obligation de résultat, car le collège pense que de telles assurances s'apparentent plus à une sorte " d'illusion ", voire des techniques de vente mensongères, qu'à une information objective.
Les représentants des consommateurs ont dénoncé la pratique du recours aux schémas " avantaprès " tels que ceux réalisés sur ordinateur et de la présentation de " pressbook " ublisés comme arguments commerciaux. En revanche, ils reconnaissent l'utilité de tels schémas pour informer clairement la personne examinée sur l'intervention envisagée, dès lors qu'ils sont présentés comme ayant un caractère strictement informatif.
Ils considèrent que, si de tels schémas sont utilisés à des fins commerciales pour obtenir le consentement de la personne, ceuxci font partie intégrante de l'information et doivent donc lui être remis.
Les professionnels sont également réservés sur l'utilisation des " pressbook ". Quant aux schémas, photos retouchées et autres, il leur parâît difficile de s'en passer dans la mesure où la nécessité d'une bonne information est reconnue par tous. Ils souhaitent également que ces moyens restent strictement informaùfs et ne représentent pas une forme de publicité mensongère.
Les professionnels se doivent de souligner qu'ils font la distinchon entre ce qui est montré en toute bonne foi, pour renseigner au mieux la personne examinée, et qui représente à l'évidence un élément de la décision, et ce qui entrerait dans le cadre d'une incitation reposant sur une publicité mensongére.
Le mieux serait de préciser, dans un document d'inforrnation, que ces schémas et autres sont bien des documents indicatifs.
2.1.4. Le contrôle de la publicité
Le groupe de travail a également examiné la question de la mulhplicahon de la publicité sous toutes ses formes en faveur de l'esthétique, voire même en faveur des praticiens.
Il a constaté que l'interdiction faite à ces derniers par le code de déontologie médicale de recourir à tous procédés directs ou indirects de publicité n'était pas toujours respectée.
La publicité diffusée en faveur des cliniques pratiquant exclusivement la chirurgie esthétique a retenu l'attention du groupe de travail.
Etant ~émises par des établissements commerciaux et non par des médecins, elles ne sont pas soumises au respect du code de déontologie. Le groupe a notamment déploré le fait qu'elles ne renseignent pas le consommateur sur la qualification des médecins qui interviennent dans ces établissements. Ce constat a conduit le groupe de travail à demander qu'une réflexion soit poursuivie sur ce point, notamment sur celle de I'éventuelle modification de l'article 20 du code de déontologie selon lequel le médecin " ne doit pas tolérer que les organismes, publics ou privés où il exerce ou auxquels il prête son concours utilisent à des fins publicitaires son nom ou son activité professionnelle ".
Les représentants des professionnels sont tout aussi irrités des méthodes utilisées en matière de publicité en esthétique et soulignent que la faute en est partiellement due à toute une presse dont les consommateurs potentiels sont littéralement investis. Ils précisent que certaines organisations syndicales luttent a grands frais contre ces dérives, mais avec des résultats bien maigres.
Question est posée de l'existence, au sein des cliniques en question d'une conférence ou d'une commission médicale d'établissement, où les médecins ont obligatoirement à connaître de tout ce qui concerne leur structure d'exercice. Si tel est le cas, il devient difficile pour ces confrères de prétendre qu'ils ne sont pas au courant et donc directement impliqués dans les publicités vantant les mérites de leur établissement.
Les représentants des consommateurs ont également abordé la question des publicités effectuées dans les annuaires des abonnés au téléphone, de l'inscription des praticiens sous la rubrique " Médecins : chirurgie plastique reconstructrice et esthétique ", de la vérification du libellé des ordonnanciers et des plaques professionnelles. Les consommateurs ne doivent pas être induits en erreur sur la qualffication réelle des prahciens dont ils envisagent la consultation.
Le colloge Professionnels ne peut que s'associer à la demande de clarté etsouhaite plus de rigueur.
2.1.5. La certification de qualité des services
Des représentants des professionnels ont émis l'idée d'élaborer une charte de qualité.
Les représentants des consommateurs ne sont pas favorables à ce type d'engagement unilatéral. En règle générale, ils préfèrent le recours à la certification de qualité des services.
Selon la jurisprudence, une intervention de chirurgie esthétique nécessite l'obtent on d'un consentement éclairé, notamment après une information sur l'opération ellemême et sur les risques, même exceptionnels, qu'elle comporte.
S'agissant d'une prestahon de service offerte à un consommateur, ce dernier doit être informé sur le contenu, le niveau et le montant des presta ions, conformément à l'article 28 de 1'ordonnance n° 861243 du In décembre 1986, repris par 1'article L. 1133 du code de la consommation.
Or, selon l'enquête effectuée par la D.G.C.C.R.F., " le consommateur est peu informé sur la prestation fournie, sur son coût, sur les risques et sur les obligations du praticien ". L'informahon sur les coûts est particulièrement importante dans la mesure où l'operation est en principe entièrement à la charge du consommateur. Elle l'est d'autant plus que " les tarifs sont extrémement variables d'un chirurgien à l'autre et pour un même chirurgien, sans que les raisons de cette variabilité soient très claires ".
Le collège des professionnels apporte certaines explications sur cette variabilité : adaptation des honoraires à la situation de la personne, variabilité des difficultés pour une intervention similaire, en fonchon par exemple de l'état de la peau ou de l'intensité des lésions.
De tels constats de carence dans l'information des consommateurs ont été également réalisés par certaines associahons de consommateurs
Le groupe de travail a longuement examiné les moyens d'améliorer I'information des consommateurs. Il a particulièrement insisté sur la nécessité que l'information soit loyale et complète et en aucun cas de nature publicitaire.
Les représentants des consommateurs s'étaient tout d'abord orientés vers la remise d'une fiche d'information et d'un devis. Les représentants des professionnels avaient, de leur côté, proposé un document inhtulé : consentement éclairé en vue d'une intervention à visée esthétique.
Finalement, la notion même de contrat a dû être abandonnée, car chacun trouvait s'être finalement trop engagé. Le souhait profond du groupe étant de trouver le meilleur compromis possible, il a d'abord été préconisé de favoriser la remise d'un document d'information, ce qui est d'ores et déjà pratiqué par certains professionnels.
Les débats se sont finalement orientés vers l'élaboration d'un devis type iaprès annexé à l'avis, les informations d'ordre médical pouvant figurer sur ce devis ou sur un document séparé. La remise d'un tel devispermet une transparence totale des pnx et peut avoir un effet psychologique sur le consommateur.
Les deux collèges ont souhaité que la remise de ce devis soit obligatoire audelà d'un montant total de 2 000 F (T.T.C.). En effet, il n'apparaît pas réaliste au collège Professionnels d'engager dans un formalisme les actes ou séries d'actes de faibles coûts. Ces actes correspondent le plus souvent à l'utilisation de techniques peu invaslves et à faibles conséquences médicolégales.
En revanche, lorsqu'une anesthésie générale s'impose, le devis sera toujours obligatoire.
Sur demande expresse de la personne examinée, il devra être remis. quel qu'en soit le montant.
Les actes de chirurgie esthétique font actuellement l'objet d'une certaine banalisation, notamment à cause de la publicité et des articles qui paraissent dans les magazines féminins ou de santé.
Or, comme toute opération chirurgicale, I'opération de chirurgie esthétique présente des risques et des aléas, notamment ceux liés à l'anesthésie et aux risques cicatriciels.
Par consequent, le groupe a eshmé que l'informahon du consommateur sur la chirurgie esthétique en général doit être renforcée.
Les travaux du groupe ont porté sur la détermination du contenu de l'information des consommateurs qui devrait figurer dans le devis et/ou dans un document d'infonmation relahf aux actes médicochirurgicaux à visée esthétique.
La qualification professionnelle du praùcien est un critère de choix important pour le consommateur. Celuici doit pouvoir la connaître dès avant la première consultation. Cette qualification peut faire l'objet d'une mention sur la plaque du praticien.
L'information donnée par le conseil de l'ordre sur la possibilité de vérifier la qualification du médecin devrait être plus large et plus acces
Enfin, elle doit également apparaître sur le devis remis à la personne examunee, avec l'indication du numéro d'inscriphon au conseil de l'ordre et du département d'inscription, afin de permettre un éventuel recours disciplinaire devant ce conseil.
De plus, afin d'éviter que les opérabons soient en réalité effectuées par un praùcien différent de celui auquel la personne examinée a accordé sa confiance, le devis type doit indiquer que le praticien consulté s'engage à intervenir personneDement. Le praticien peut bien entendu, solliciter l'aide jugée nécessaire en cas de survenance de complications durant l'opération.
Le groupe de travail a abordé, en présence de représentants des compagmes d'assurances intervenant dans le secteur médical, la question de l'assurance responsabilité civile professionnelle des médecins.
La souscriphon d'une telle assurance n'est pas obligatoire pour les médecins et, a fortiori pour ceux pratiquant des actes de chirurgie esthétique.
Pour le collège Consommateurs, la personne examinée doit pouvoir être informée sur la souscriphon d'une telle police d'assurance avec indication des références de la compagnie d'assurances par une menùon du numéro de la police et de la compagnie d'assurances sur le devis type.
Les représentants des consommateurs se sont interrogés sur la nécessité de rendre une telle assurance obligatoire.
Le collège Professionnels ne verrait quant à lui que des avantages à une assurance obligatoire vérifiée éventuellement par le conseil de l'ordre et réadaptée régulièrement pour tenir compte du changement possible d'orientation du souscripteur.
Toutefois, en l'état actuel de la législation, il n'apparaît pas souhaitable au collège Professionnels de faire mention des coordonnées de cette assurance sur le devis.
En effet, dans la pratique, comme l'ont souligné les représentants des assureurs, il ressort que 98 p 100 des praticiens sont assurés et que les nonassurés correspondent à l'impondérable (nonpaiement d'une coùsabon, changement d'adresse non enregistré, oubli...).
Les références précises de cette assurance sur un devis ne peuvent qu'inciter les persoMes opérées à faire des déclarations systématiques aux compagnies d'assurances pour exprimer un reproche ou une décephon trop prés de l'acte chirurgical au lieu de se rapprocher directement et impérativement du médecin ou du chirurgien.
L'augmentation des déclarahons de sinistres, qui ne manquera pas de découler de ce fait, inquiétera fortement les compagnies destinataires, qui, soumises à un équilibre des comptes, se retrourneront vers les praticiens ou, trop sollicitées, se refuseront à garantir ce risque.
L'on obtiendra ainsi l'effet inverse recherché, à savoir un risque d'insuffisance voire même d'absence de garantie.
Enfin, cette mention est ressentie par les praticiens comme une mesure " vexatoire " : il n'est pas habituel de voir figurer ces renseignements sur des documents lorsqu'ils ne sont pas obligatoires.
Conformément aux dispositions de l'article L. 1111 du code de la consommation et à la jurisprudence relative au consentement éclairé en matière médicale, la personne examinée doit être informée sur les caractéristiques essentielles de l'intervention proposée.
Les représentants des consommateurs ont demandé que figure expressément sur le devis type le lieu de l'intervention, avec précision du numéro d'agrément de la D.A.S.S. s'il y a lieu. Cette information peut penmettre à la personne examinée de vérifier l'existence de cet agrément auprès de la D.A.S.S. si elle le désire.
Les honoraires des praticiens et le coût des actes à visée esthétique, non soumis à la nomenclature officielle, sont librement déterminés. Par conséquent, la personne examinée doit être informée sur le coût global de l'intervention afin de pouvoir s'engager financièrement en toute connaissance de cause.
Il s'agit d'obtenir en ce domaine le strict respect des dispositions de l'article L. 1133 du code de la consommation.
Le devis doit indiquer l'ensemble des frais suscepibles d'être engagés :
Il a également été suggéré qu'une information sur le coût de la premiàe consultation soit faite par le biais d'un affichage lisible dans la salle d'attente du praticien, et que le prix soit annoncé au téléphone.
Le groupe a longuement débattu la question de la gratuité de la reprise des complicahons esthéhques éventuelles. Après discussions, le terme : " complication " à été préféré à l'expression : " retouches jushfiées ", cette dernière formulation obligeant les praticiens à accéder à là demande des personnes examinées s'estimant insatisfaites du résultat. Le terme : " complications " permet de prendre en compte l'aspect : " complication de l'intervention " et de gérer toutes les suites postopératoires telles que les complications infectieuses, les hématomes ou des petites asymétries, à l'exception des reprises de cicatrices.
En effet, I'aspect définitif d'une cicatrice dépend avant tout de la qualité de la peau. Cette qualité peut varier dans le temps et en fonction de la zone traitée. Quelles que soient les précauhons prises, chaque pasonne cicatrise de façon différente. L'évolution des cicatrices peut demander un à trois ans. Elles peuvent disparaître presque complètement ou, au contraire, s'élargir et même, très rarement, s'épaissir exagérément. Cette évolution dépend de la nature de la peau et non des modalités opératoires.
Habituellement, il est bien évident que les reprises postchirurgicales sont assurées par le chirurgien qui a pratiqué l'intervenhon, après en avoir discuté avec la personne opérée, à ùtre gratuit. Mais, cependant les frais d'hospitalisation et d'anesthésie pour cette nouvelle intavenhon restent à la charge de la personne opérée.
Il s'agit là d'un problème important pour le collège des professionnels, problème qui est dû au fait que des opérés peuvent avoir un bon résultat sur le plan morphologique, mais ne pas l'être sur le plan psychologique. Ce constat peut engendrer des conflits entre le chirurgien et la personne opérée. Il conviendra de souligner, dans cette chirurgie I'importance de la décision de reprise, qui doit effectivement correspondre à une anomalie visible.
En cas de conflit entre l'opinion du chirurgien et celle de l'opéré, seule une procédure d'expertise, amiable ou judiciaire, pourrait trancher.
La chirurgie esthétique est une chirurgie comme une autre, non à l'abri des complicahons, mais dont le résultat peut être différent de celui évoqué dans des schémas informatifs faits lors de consultabons précédant l'intervention.
Le groupe a décidé que cette question serait réexaminée dans dix huit mois, à l'occasion d'une réunion de bilan sur le suivi de l'avis.
Les représentants des consommateurs ont également rappelé l'obligation de remise d'une facture après l'intervention. Outre les mendons su visées dans le devis, ils ont demandé que le nom de l'anesthésiste intervenu lors de l'opération y soit indiqué, ainsi que les références des matériels utilisés ou des produits injectés.
La personne examinée doit être informée, avant l'intervention, des examens médicaux nécessaires. Le groupe a abordé la question des tests VIH I et 2. Ce dernier examen, non obligatoire, ne peut être menùonné sur le devis. En revanche, le praticien peut lui demander oralement de lui en communiquer les résultats. Il peut en être de même pour les examens relatifs à la détection des hépatites B et C.
En général, les interventions à visée esthétique ne sont pas prises en charge par l'assurance maladie. Par conséquent, le groupe de travail a considéré que le devis type devait clairement indiquer que les examens, les médicaments, I'intervention restent à la charge de la personne, ainsi que la période d'arrêt de travail.
Si l'intervention peut être pose en charge par l'assurance maladie, le devis devra menhonner les éventuels dépassements d'honoraires et autres frais susceptibles de demeurer à charge.
L'obligation d'information du médecin est d'ordre déontologique et consacrée par une jurisprudence constante depuis cinquante ans.
L'objectif est de permettre à la personne examinée de donna son " consentement éclairé " au traitement ou à l'intervention que le médecin lui propose. Pour que ce consentement soit pris en parfaite connaissance de cause, I'information doit " être simple, intelligible, loyale et complète ", selon les termes du code de déontologie médicale et de la Cour de cassabon.
C'est une information trés complète qui est exigée de la part du médecin, information qui doit concerner l'ensemble des risques liés à l'intervendon, à l'anesthésie, aux cicatrices d aux complications.
Il convient toutefois de souligner que la Cour de cassahon (arrêt de la 1 " chambre civile du 4 avril 1995) énonce " que sauf circonstances particuliéres, il ne peut être exigé du médecin qu'il remplisse par écrit son devoir de conseil ".
De même, cette inforrnation ne saurait engendrer une obligat on de résultat. Il est rappelé que le médecin est tenu envers la personne examince d'une obligation de moyens, obligation de moyens renforcée en mahère d'esthétique.
Les représentants de consommateurs ont demandé que le praticien s'engage à utiliser, si nécessaire, que des produits et dispositifs médicaux autorisés.
La personne examinée doit être informée du type de produit injectable ou de matériel prothéhque qui va être utilisé, ainsi que sur la durée de ce matériel garantie par les laboratoires. Cette information porte notamment sur le type de produit, sur leur référence (numéro de lot), sur leur éventuelle homologation ou autorisation de mise sur le marché.
De telles informations sont à mentionner sur la facture. Elles pourraient également figurer sur un document spécifique tel qu'une carte d'implant, déjà remise en matière de prothèses mammaires, ces documents rappelant alors certaines obligations à leurs porteurs telles que celles d'un suivi médical.
Les professionnels ont évoqué la nécessité d'indiquer dansl'informahon donnée la nécessité pour le consommateur de ne pas omettre ou déguiser les faits en exposant son cas ainsi que ses antécédents médicaux (maladies ou allergies) chirurgicaux, familiaux... autres que ceux mentionnés lors de la consultation préalable.
Ils ont également insisté sur l'obligation pour la personne examinée de suivre les instructions du chirurgien, avant et après l'opération, et ce jusqu'à la fin des soins.
Le consentement de la personne examinée sur la réalisation de photographies :
Les représentants des professionnels ont évoqué la nécessité de réalisa des photographies ou des films au cours du traitement, ces documents étant un moyen d'enregistrer l'apparence du consommateur avant et après l'intervenhon.
De tels documents peuvent aussi être utilement exploités sur le plan scientifique. Les représentants des consommateurs ont demandé que le choix soit offert à la personne examinée d'accepter ou de refuser la publicahon des documents la concernant dans des revues ou livres scientifiques, à l'exclusion de toute exploitation publicitaire ou comrnerciale.
L'information sur la possibilité d'obtention du compte rendu opératoire :
Les représentants des consommateurs ont demandé que le devis type comporte une clause concernant la possibilité pour la personne examinée d'obtenir sur sa demande, par l'intermédiaire d'un médecin qu'elle
aura indiqué, la communication par le praticien d'un compte rendu opératoire, conformément aux dispositions en vigueur.
Les représentants des consommateurs ont considéré qu'un délai de réflexion devait impérativemcnt être accordé à la pasoMe examinée, afin de lui permettre de prendre sa décision en toute connaissance de cause et en toute tranquillité. Un tel délai lui permettrait de demander des renseignements complémentaires, voire de consulter un ou plusieurs autres praticiens.
Cette obligation pourrait mettre fin au caractère précipité des interventions effectuées par cenains praticiens.
Les représentants des professionnels en ont accepté le principe pour les actes faisant l'objet d'un devis (montant supérieur à 2 000 F [T.T.C.] ou acte nécessitant une anesthésie générale). En revanche, la détennination du délai de réflexion a fait difficilement l'objet d'un consensus. Les représentants des consommateurs ont tout d'abord proposé le délai d'un mois. Les professionnels ont proposé un délai de sept jours, arguant notamment de la situahon des consommateurs étrangers se déplaçant juste pour quelques jours en vue de subir une intervention.
En définitive, le délai proposé est de quinze jours, ce délai accordant au patient la possibilité de consulta plusieurs praticiens. Toutefois, les représentants des professionnels demandent que ce délai puisse être réduit à sept jours, dans des circonstances exceptionnelles et sur demande expresse de la personne examinée.
Le groupe propose que cette question soit réexaminée dans deux ans.
Avis du Conseil National de la consommation sur l'information du consommateur dans le secteur de l'esthétique médicochirurgicale
Suite au rapport, les deux collèges se sont mis d'accord sur l'avis commun suivant :
Le Conseil national de la consommation demande que soit pris en compte par les pouvoirs publics le domaine de l'esthét que en général tant en ce qui concerne la chirurgie que la médecine. Il insiste aussi pour que l'esthétique relève avant tout du secteur médical et non du secteur commercial.
La prahque des actes médicochirurgicaux à visée esthétique, quand elle n'est pas prise en compte par l'assurance maladie, ne saurait en aucun cas dispenser de suivre les règles déontologiques obligatoires de La profession médicale, dont l'ordre des médecins est le garant de par la loi.
Par ailleurs, il souhaite renforcer la sécurité du consommateur et son information, principalement par un " devis type " d'information annexé au présent avis.
Pour réaliser ces objectifs, il propose :
Selon l'état actuel de la législation relative à la santé publique, I'esthétique en général n'est pas pnse en compte. En effet, le code de la santé publique envisage les actes à visée de diagnostic, de prévention ou à visée thérapeutique alors que l'esthétique concerne l'homme en bo~ ne santé apparente. La chirurgie esthétique n'a pas pour objet de donner des soins.
De plus, I'article 163 du code civil (issu de la loi n°94653 du 29 juillet 1994 relative au respect du corps humain) proscrit les actes de chirurgie esthétique en précisant qu'il " ne peut être porté aneinte à I'intégrité du corps humain qu'en cas de nécessité thérapeutique pour la personne ".
En conséquence, le Conseil national de la consommation demande que le législateur intervienne dans le domaine de l'esthétique afin de reconnaître et de définir cette activité, et la soumettre aux mêmes dispositions que celles applicables à la pratique des actes médicaux. Pour cela, les travaux du groupe de réflexion créé en 1993 au sein du minister de la santé sur la définition de l'esthétique devraient être poursuivis.
il demande également la modification des dispositions de I'anicle 163 du code civil afin de préciser que 1'interdiction de l'atteinte à l'intégrité du corps humain ne s'applique pas aux actes de chirurgie esthétique auxquels la personne a librement consenti.
Le Conseil national de la consornmation souhaite qu'une réflexion soit entreprise sur l'article 70 du code de déontologie médicale en vue d'apporter des limites plus précises au principe d'omnivalence du diplôme, celles incluses dans cet article paraissant insuffisantes.
Il demande également que les contrôles et les sanctions prévus par les règles relatives à l exercice de la profession médicale soient davantage mis en œuvre.
De plus, les consommateurs doivent pouvoir vérifier facilement auprès du conseil de l'ordre la qualification du praticien dont la consultation est envisagée.
Tout établissement dans lequel sont pratiqués des actes de chirurgie esthétique doit obtenir une autorisation avant ouverture, comme tous les établissements de santé. L'activité de chirurgie esthétique doit en effet être considérée comme faisant partie des activités chirurgicales normales des établissements de santé.
Par conséquent, il conviendrait d'élargir, par voie législaùve, le domaine d'application des dispositions des articles L. 7111, L. 7112 et L. 7128 du code de la santé publique.
Lorsque des interventions ont lieu au cabinet du praticien, le respect des règles concernant l'anesthésie, I'hygiène et la sécurité s'impose. La certification de qualité des services serait souhaitée.
Les matériels utilisés en chirurgie esthétique ne doivent pas échapper aux règles de sécurité publique et de santé publique, notamment à celles prévues par l'article L. 6653 et suivants du code de la santé publique sur les disposihfs médicaux transposant en droit français la directive communautaire no 93/42/CEE du 14 juin 1993.
Or l'interprétation de cet article ne permet pas de savoir si un produit utilisé exclusivement en chirurgie esthétique est couvert par ces dispositions. Le Conseil national de la consommation demande que la Commission de l'Union europeenne soit interrogée sur cene queshon. Si ces produits n'étaient pas visés par ces dispositions, il conviendrait de demander l'élargissement de leur domaine d'application.
Actuellement, la responsabilité des médecins a une durée de trente ans et celle des fabricants de dix ans. Les deux collèges demandent que la responsabilité des fabricants de matériels prothétiques soit alignée sur celle des médecins.
Les deux collèges demandent qu'une réflexion soit engagée sur l'instauration d'une assurance obligatoire pour les médecins.
Le code de déontologie médicale interdit aux praticiens de recourir à tous procédés directs ou indirects de publicité. Or, ce code ne s'applique pas aux cliniques de chirurgie esthétique faisant de la publicité, cellesci ayant le statut d'établissements commerciaux.
Le groupe de travail souhaite qu'une réflexion soit entreprise sur les publicités diffusées par ces établissements.
Une telle demande concerne également les publicités effectuées dans les annuaires des abonnés au téléphone, sur l'inscription des praticiens ou de personnes morales (sociétés ou associations) sous la rubrique " médecins : chirurgie plasùque reconstructrice et esthétique ", et la vérification du libellé des ordonnanciers et des plaques professionnelles.
Une plus grande rigueur pourrait être obtenue si France Télécom était obligé de demander l'aval du conseil de l'ordre avant la rédaction définitive des annuaires, ou, à tout le moins, appliquait les dispositions adoptées en accord avec le conseil de l'ordre. De plus, aucun organisme ne devrait figurer dans la rubnque des médecins ou médecins spécialistes.
En conclusion, le Conseil national de la consommation demande que les pratiques de publicité directes ou indirectes soient systématiquement poursuivies par le conseil de l'ordre des médecins quand elles sont dénoncées, par exemple en contrôlant les titres des médecins qui opèrent dans les établissements qui font de la publicité.
L'informahon du consommateur sur la prestation dans le domaine de l'esthéùque doit être nenement améliorée, qu'il s'agisse de l'information préalable à l'acte ou de cette remise aprés l'acte. L'information communiquée à la persoMe examinée doit être claire, loyale a appropriée, en aucun cas être de nature publicitaire.
Le Conseil national de la consommation demande :
Ce devis doit préciser que les parties disposent d'un délai de réflexion de quinze jours à compter de la remise de ce document afin de perrnenre principalement au consommateur de renoncer à l'intervenùon projetée. Ce délai pourrait êure réduit à sept jours dans des circonstances excephonnelles et sur demande expresse du consommateur.
Un modèle de devis type et la liste des mentions devant y apparaîbre sont annexes au présent avis :
Enfin, les deux collèges demandent que les propositions contenues dans le présent avis, principalement celles relatives à l'information et au devis, fassent l'objet d'un bilan à l'issue d'une pénode de dixhuit mois afin d'en évaluer l'application et le suivi.
Les membres du C.N.C., réunis en formahon plénière le 7 octobre 1996, ont adopté 1'avis à 1'unanimité des deux collèges.
Cachet du médecin
Date de la 1re consultation : ..............
DEVIS CONCERNANT UN ACTE MÉDICOCHIRURGICAL À VISEE ESTHETIQUE
Le présent document a pour objet de donner à la personne examinée toutes les informations pratiques utiles à sa prise de décision concernant l'acte envisagé exposé cidessous :
Toutes les infonnations d'ordre méd cal concernant l'acte exposé cidessus seront données par le médecin, de façon claire, loyale et approprice dès cene première consultation. Il en sera de même pendant toute l'évolution en cas d intervention (article 35 [§ 1] du code de déontologie médicale).
Cet acte nécessite une anesthésie : Générale ou Locale (rayer la menbon inutile).
En cas de consentement du patient, il sera réalisé personnellement par le docteur ......................................................................................... ayant la spécialité de .............................................................................. letconnue officiellement par le conseil de l'ordre des médecins du département ............................................................................................ auprès duquel il est inscrit sous le numéro ...........................................
Garanti pour cet acte en responsabilité civile professionnelle : oui non.
Au bénéfice de :
Nom , prénom
Date de naissance ............................................................................... Adresse ............................................................................................... Téléphone ...........................................................................................
Dans l'établissement suivant : (rayer la mention inutile) :
Privé : (nom de l'établissement avec numéro d'agrément de la D.A.S.S., s'il y a lieu) : .........................................................................
Secteur privé d'un établissement public : .........................................
Ou au cabinet du médecin, disposant de tous les moyens nécessaires au bon déroulement de l'intervention et pouvant pallier toute éventualité le cas échéant.
A la date du : .....................................................................................
Lorsque des dispositifs médicaux ou des produits injectables à visée esthétique sont utilisés, ils doivent être autorisés officiellement. Les références en seront détaillées sur la facture (marque, fabricant, n° de série, lot...).
Coût global des prestations T.T.C. :
Frais d'hospitalisation ........................................................................ .
Frais de séjour ....................................................................................
Honoraires du chirurgien ...................................................................
Frais et honoraires d'anesthésie ........................................................
Coût du matériel implanté ou produit injectable à visée esthétique .
S'il y a lieu :
Tarif conventionnel sécurité sociale ..................................................
Honoraires libres du chirurgien .........................................................
Soit un total de ...................................................................................
Nota. 11 est à signaler que le coût des examens préopératoires n est pas compris dans ce décompte.
A titre indicatif : .........jours d arréts de travail peuvent se révéler nécessaires. Le prix détaillé comprend les soins postopératoires pendant ........mois.
Les résultats des examens suivants seront fournis avant l'intervention :
S'il s'agit d'un acte uniquement à visée esthétique, les examens, I'intervention, les prescriptions et l'arrêt de travail éventuel ne pourront être pris en charge par l assurance maladie.
Le docteur ......fournira, à la demande de M ......, au médecin
qu'il(elle) indiquera, le compte rendu opératoire, conformément aux dispositions en vigueur.
D un commun accord. il est convenu que doit être respecté un délai minjmum de quinze jours entre la remise de ce document et l intervention éventuelle. C est un délai de réflexion avant toute décision, pour le chirurgien comme pour la personne examinée. Pendant cette période, il ne peut être exigé ou obtenu de la personne examinée, directement ou indirectement, à quelque titre que ce soit, ni sous quelque forme que ce soit, une contrepartie quelconque ni aucun engagement, à l exception du prix de la consultation.
Devis établi en double exemplaire, le ............................................................ Signature du médecin :
Acceptation du devis par la personne examinée, le ...................................... Signature de la personne examinée :
Pièces jointes : croquis et photos éventuels.