Les infections nosocomiales

rédigé par Me DURRIEU-DIEBOLT, Avocat

La loi du 4 mars 2002 ne donne aucune définition des infections nosocomiales.

Les infections nosocomiales se définissent en général, comme des infections contractées dans un établissement de soins, qui n'étaient ni en incubation ni présentes à l'admission du malade.

Ces infections peuvent être contractées à l’occasion d’un acte réalisé pendant l’hospitalisation (intervention chirurgicale, ponction, mise en place d’un cathéter veineux...), d’autres pendant l’hospitalisation de malades dont les défenses immunitaires sont très affaiblies (SIDA, maladies cancéreuses prolongées...). Les secondes sont plus liées à la gravité de la maladie qui amène le malade à l’hôpital qu’à un défaut d’hygiène ou un défaut d’organisation. Elles sont dites « endogènes » car elles découlent de la propre flore bactérienne du patient et les autres « exogènes ».

La circulaire du 13 octobre 1998 "relative à l'organisation de la surveillance et de la prévention des infections nosocomiales" précise que l’infection nosocomiale est :

• une maladie provoquée par des micro-organismes,
• contractée dans un établissement de soins par tout patient après son admission, soit pour une hospitalisation, soit pour y recevoir des soins ambulatoires,
• que les symptômes apparaissent lors du séjour à l'hôpital ou après.
• Il faut que l'infection soit reconnaissable aux plans clinique et/ou microbiologique.

En général, on tient compte d'un délai de 48 à 72 heures entre l'admission et le début de l'infection. Ainsi, si l'infection se révèle moins de 48 heures après l'admission, on en déduit que l'infection était en incubation au moment de l'admission, et qu'elle n'a donc pas été contractée dans l'établissement de soins. Pour les infections de plaie opératoire, on accepte comme nosocomiales les infections survenues dans les trente jours suivant l’intervention, ou dans l’année, s’il y a mise en place de matériel étranger. Cette appréciation du délai est au cas par cas.

Quelles sont les responsabilités encourues ?
1 - La loi du 4 mars 2002 a créé une distinction entre les établissements de santé et les médecins :

· Pour les établissements de santé : la faute est présumée (la victime n’a pas l’obligation de rapporter la preuve de la faute) et l’établissement de santé ne peut s’exonérer que en cas de cause étrangère (faute de la victime par exemple porteuse de germes, fait d’un tiers par exemple un fournisseur de l’établissement, la force majeure par exemple un cyclone).

· Par contre, les médecins libéraux sont exclus de ce régime de présomption de faute : il faut donc rapporter la preuve, à leur encontre, de la faute d’asepsie ou de stérilisation..

La jurisprudence retenait auparavant une présomption de faute aussi bien pour les établissements de santé que pour les médecins libéraux.

Quid des infections nosocomiales antérieures au 5 septembre 2001 ?

La loi Kouchner du 4 mars 2002 a institué un régime juridique à deux vitesses :

· Pour les infections nosocomiales antérieures au 5 septembre 2001, le régime juridique est celui de la présomption de faute applicable aussi bien aux établissements de santé qu’aux médecins ;

· Pour les infections nosocomiales postérieures au 5 septembre 2001, le patient doit rapporter la preuve d’une faute pour engager la responsabilité d’un médecin à raison d’une infection nosocomiale.

2 - Cas pratique à travers un arrêt de la Cour de cassation du 21 juin 2005 :

En 1998, au sein d’une clinique, lors d’une opération pour une hernie discale, un patient a contracté une infection nosocomiale.

Celui-ci a alors introduit une action en responsabilité à l’encontre de la clinique et du médecin.

La Cour d’appel a retenu exclusivement la responsabilité de la clinique au titre de l’obligation de sécurité résultat. Par contre, elle a écarté la responsabilité du médecin aux motifs qu’il n’avait commis aucune faute.

La Cour de cassation a cassé partiellement la décision de la Cour d’appel en ce qu’elle avait exclu la responsabilité du médecin.

En effet, l’infection nosocomiale étant antérieure à l’entrée en vigueur de la loi Kouchner du 4 mars 2002, les dispositions de cette loi plus favorable aux médecins ne s’appliquaient pas.

La clinique et le praticien étaient donc, l’un et l’autre, tenus à l’égard du patient, d’une obligation de sécurité de résultat dont ils n’étaient pas en mesure de se libérer pas la preuve d’une cause étrangère. Ils devaient en conséquence contribuer à part égale à la réparation des conséquences dommageables de l’infection.

Désormais les victimes sont donc tentées d’engager la responsabilité de l’établissement de santé plutôt que celle du médecin.

3- La prise en charge financière des dommages :

Compte tenu du caractère onéreux des préjudices résultant d’une infection nosocomiale, dénoncé par les établissements de santé et surtout par leurs assureurs, la loi du 30 décembre 2002 a restreint les hypothèses dans lesquelles l’indemnisation de la victime ou de ses ayants droit incombe aux assureurs.

Ils ont désormais à supporter le coût du dommage généré par ces infections seulement si celui-ci correspond à un taux d’incapacité permanente inférieur à 25 %.

Lorsque l’incapacité permanente est supérieure à 24 %, ou en cas d’incapacité temporaire totale au moins égale à six mois consécutifs ou non sur une période de douze mois, c’est l’Office national d’indemnisation qui supporte le coût du dommage.

Toutefois, s’il est établi une faute caractérisée, l’ONIAM dispose d’un recours contre l’assureur.

• La défense des établissements de santé est difficile :

- Les établissements de santé peuvent se défendre en rapportant la preuve d’une cause étrangère.

Or, la cause étrangère doit présenter les caractères de la force majeure savoir l’imprévisibilité, l’irrésistibilité et l’extériorité. La défense menée sur le terrain de l’exonération par la force majeure est quasiment impossible.

- En revanche, celui mené sur le terrain de la preuve du caractère nosocomial de l’infection peut s’avérer possible.

En effet, dans tous les cas, la victime doit prouver le caractère nosocomial de l’infection. La question essentielle est donc celle de savoir ce que le patient doit prouver pour bénéficier de la présomption de responsabilité pesant sur les établissements de santé.

L'établissement de santé peut envisager deux stratégies :

1. La première consiste à nier le caractère nosocomial de l’infection en soutenant que les seules infections exogènes méritent cette qualification, c’est-à-dire celles dues à un défaut d’asepsie, et non les infections endogènes qui proviennent des germes dont le patient est porteur.

- Cette stratégie fonctionne pour les établissements publics.

- Mais elle est rejetée pour les établissements privés devant les juges de l’ordre judiciaire, qui n’ont jamais retenu cette distinction.

Ainsi récemment, la Cour de cassation a encore rejeté ce moyen en affirmant que la responsabilité de plein droit en matière d’infection nosocomiale n’est pas limitée aux infections d’origine exogène (Cass 1ère civ 4 avril 2006, n° 04-17.491).

Pour ces magistrats, ce sont bien les soins invasifs et/ou un terrain fragilisé par la maladie qui sont à l’origine de l’infection, le germe étant jusqu’alors demeuré inoffensif.

2. La seconde stratégie consiste à soutenir que l’infection n’est pas imputable aux soins.

Les juges admettent que les infections nosocomiales survenues au cours d’un séjour, sans lien direct avec un acte de prévention, de diagnostic ou de soins, ne semblent pas pouvoir engager la responsabilité des établissements de santé publics ou privés.

Ainsi, il ne suffit pas d’établir que le patient était atteint d’une infection, encore faut-il que la victime prouve que l’infection est imputable à un acte de soins pratiqué dans l’établissement ; par exemple, en fin de vie, une septicémie qui constitue une évolution prévisible d’un état fragilisé par la maladie.

Il s’agit donc de déterminer si la patiente est décédé d’une affection ou seulement, avec une infection.

Cette cause d'exonération a été admise récemment devant la Cour de cassation (Cass Civ 1er mars 2005, n°03-16.789).

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